1、基本概念
我們住院的醫(yī)療總費用可以分為兩部分，一部分為醫(yī)保政策范圍內(nèi)費用，也就是使用醫(yī)保三大目錄內(nèi)的藥品、耗材、醫(yī)療服務(wù)項目產(chǎn)生的費用，可以理解為可報費用；另一部分為醫(yī)保政策范圍外費用，也就是使用醫(yī)保三大目錄之外的項目產(chǎn)生的費用，可以理解為不可報費用。
醫(yī)保局宣傳的報銷比例指的就是醫(yī)保政策范圍內(nèi)的報銷比例，等于醫(yī)保報銷的費用除以可報部分費用。
參保人直接感受到的報銷比例，也就是實際報銷比例，等于醫(yī)保報銷的費用除以醫(yī)療總費用，也稱綜合報銷比例。
二者為什么差別那么大，我們通過這個真實的住院費用結(jié)算單來說明。
2、真實案例 這位患者參加的是職工醫(yī)保，看病一共花了 19078.23 元，也就是醫(yī)療總費用。其中，完全政策自付 11323.02 元，這也就是使用醫(yī)保三大目錄外項目產(chǎn)生的不可報費用；剩余的 7755.21 元即為醫(yī)保政策范圍內(nèi)（即使用醫(yī)保三大目錄內(nèi)
項目產(chǎn)生）的可報費用。
可報費用 7755.21 元由以下四部分組成：
(1）部分政策自付（比如某個醫(yī)保乙類藥品 100 元，個人自付 20%，則 20
元屬于部分政策自付）298.48 元。
（2）起付線 900 元；
（3）醫(yī)保統(tǒng)籌基金按相應(yīng)待遇比例 92.8%支付 6084.65 元，這個例子的計
算過程為：（可報費用-部分政策自付-起付線）×統(tǒng)籌基金支付比例=
（7755.21-298.48-900）×92.8%=6084.65 元，這部分即醫(yī)保報銷費用。
（4）統(tǒng)籌基金按比例支付后的剩余部分 472.08 元由個人負(fù)擔(dān)。
醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例=醫(yī)保報銷費用÷可報費用=6084.65÷7755.21=78.46％；
實際報銷比例=醫(yī)保報銷費用÷醫(yī)療總費用=6084.65÷19078.23=31.89％。
我們歸納后可用公式來分析：
醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例=醫(yī)保報銷費用÷可報費用，當(dāng)可報費用一定時，要想報銷比例高，則醫(yī)保報銷費用的值需要更大，而醫(yī)保報銷費用=（可報費用-部分政策自付-起付線）×統(tǒng)籌基金支付比例。由此可知，醫(yī)保部門可以通過減
少部分政策自付、降低起付線、提高統(tǒng)籌基金支付比例的辦法，來提高醫(yī)保報銷費用，從而提高醫(yī)保政策范圍內(nèi)報銷比例。
實際報銷比例=醫(yī)保報銷費用÷（可報費用 不可報費用），當(dāng)不可報費用的值不大時，醫(yī)保報銷費用的值更大可以提高實際報銷比例。但是，如果不可報費用的值占很大一部分，即使醫(yī)保統(tǒng)籌基金 100%支付可報費用，實際報銷比例也很低。比如這個例子中，不 可 報 費 用 1 1 3 2 3 . 0 2 元占比過大， 即使醫(yī)保報銷費用=可報費用=7755.21，實際報銷比例也只有 40.65%。
3、癥結(jié)所在
我們分析后可得出，醫(yī)保部門通過政策調(diào)整可以左右醫(yī)保政策范圍內(nèi)的報銷比例，而實際報銷比例更多的取決于醫(yī)療機(jī)構(gòu)和患者本人，關(guān)鍵就在于使用了醫(yī)保三大目錄外的不可報費用有多少。醫(yī)保目錄外費用越多，實際報銷比例就越低。
從醫(yī)保角度看，醫(yī)保部門通過精細(xì)測算，根據(jù)醫(yī)?；鸪惺苣芰?，制定政策將政策范圍內(nèi)報銷比例保持在合理區(qū)間，并穩(wěn)步緩慢提高。從湖南省醫(yī)療保障局發(fā)布的《2021 年湖南省醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》來看，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例為 77.58%，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例為 69.19%，這也與這個案例相吻合。
從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的角度看，由于創(chuàng)收或避責(zé)的壓力，可能存在大處方、大檢查、過度醫(yī)療等情況，無形之中推高醫(yī)療總費用。比如在同樣療效的情況下，集采藥和非集采藥價格相差巨大，不排除因為利益原因引導(dǎo)病人選貴的藥。另外，治療新技術(shù)納入醫(yī)保需要一個過程，在納入醫(yī)保前會直接影響實際報銷比例。
從患者的角度，隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，參保人的健康需求更高。更多患者也傾向于選擇費用更高的進(jìn)口藥、醫(yī)療服務(wù)項目等。但基本醫(yī)保?；荆荒鼙Ｈ?，當(dāng)醫(yī)保目錄外的費用增加，實際報銷自然就會降低。
因此，一個簡單的報銷比例，背后涉及醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥的“三醫(yī)聯(lián)動”。也只有“三醫(yī)聯(lián)動”，相關(guān)部門堅持以人民為中心，以人民健康為中心，才能真正解決實際報銷比例不理想的問題，才能切實緩解百姓“看病難、看病貴”的焦慮。