一、問：什么是門診共濟(jì)？

答：職工醫(yī)保門診共濟(jì)機(jī)制改革，是國家深化醫(yī)療保障制度改革的重要舉措， 通過建立普通門診統(tǒng)籌制度， 改革職工醫(yī)保個人賬戶， 推動職工醫(yī)保門診保障由 個人積累模式轉(zhuǎn)向互助共濟(jì)模式， 逐步減輕參保人員門診醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)， 實現(xiàn)醫(yī) 保制度更加公平更可持續(xù)發(fā)展。

二、問：制定文件的政策依據(jù)是什么？

答： 1. 《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制的 指導(dǎo)意見》(國辦發(fā)〔2021〕14 號)；

2.《湖南省人民政府辦公廳關(guān)于建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī) 制的實施意見》(湘政辦發(fā)〔2022〕12 號)；

3.《湘潭市職工基本醫(yī)療保險門診共濟(jì)保障機(jī)制實施細(xì)則》(潭政辦發(fā)〔2022〕 36 號)。

三、問：適用人群有哪些？

答：適用于湘潭市職工醫(yī)保參保人員。

四、問：職工普通門診統(tǒng)籌報銷標(biāo)準(zhǔn)怎么樣？

答： 每年 1 月 1 日至 12 月 31 日為一個自然年度。一個自然年度內(nèi)參保人員 在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的門診醫(yī)療費(fèi)用， 起付線累計不超過 300 元，在職職工和退 休人員最高支付限額分別為 1500 元、 2000 元。最高支付范圍內(nèi)， 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu) 政策范圍內(nèi)門診統(tǒng)籌基金按下列標(biāo)準(zhǔn)支付：

(一) 一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)及基層定點醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)， 按 70%比例支 付；

(二)二級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn) 200 元，按 60%比例支付；

(三)三級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn) 300 元，按 60%比例支付。

報銷金額= (報銷范圍內(nèi)門診費(fèi)用 -起付標(biāo)準(zhǔn))×報銷比例。

五、問：職工普通門診統(tǒng)籌費(fèi)用怎么結(jié)算？

答：參保人員在門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就診發(fā)生的政策范圍內(nèi)的門診醫(yī)療費(fèi) 用， 只需支付個人自負(fù)部分。應(yīng)由門診統(tǒng)籌基金支付的部分， 由醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī) 構(gòu)與門診統(tǒng)籌定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)按相關(guān)規(guī)定結(jié)算。參保人員在非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)或未在 定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的門診統(tǒng)籌費(fèi)用， 不納入醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)零星報銷范圍， 其 門診費(fèi)用由個人自付。

六、問：住院期間，能否享受普通門診待遇？

答：參保人員住院期間不享受職工普通門診統(tǒng)籌。

七、問：急診費(fèi)用怎么報銷？

答：急診搶救在 72 小時內(nèi)轉(zhuǎn)為住院治療的，急診搶救醫(yī)療費(fèi)用與住院費(fèi)用 合并計算； 急診搶救死亡的， 參照住院政策報銷； 其他急診費(fèi)用按普通門診統(tǒng)籌 標(biāo)準(zhǔn)報銷。

八、問：個人賬戶計入方式改革后有什么變化？

答： 改革后在職職工個人賬戶保留個人繳納部分， 單位繳納的基本醫(yī)療保險 費(fèi)全部計入統(tǒng)籌基金； 退休人員按照全省統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn) 75 元/月定額劃入， 劃入依據(jù) 為 2021 年度全省企業(yè)退休人員和機(jī)關(guān)事業(yè)單位退休人員基本養(yǎng)老金平均水平的 2%，今后如省級標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整，我市將同步調(diào)整。

以單建統(tǒng)籌、不設(shè)個人賬戶方式參保繳費(fèi)的在職職工和退休人員不計入個人 賬戶。

九、個人賬戶使用范圍有什么變化？

答：個人賬戶使用范圍擴(kuò)大了，具體可用于支付下列費(fèi)用：

(一) 參保人員本人及其配偶、父母、子女在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的由個 人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用， 以及在定點零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的 由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用；

(二) 參保人員本人及其配偶、父母、子女， 購買普惠型商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險 的費(fèi)用；

(三)參保人員本人需繳納的大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險等個人費(fèi)用；

(四) 參保人員為其配偶、父母、子女購買城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳 費(fèi)費(fèi)用；

(五)其他符合國家、省有關(guān)規(guī)定的費(fèi)用。

個人賬戶不得用于公共衛(wèi)生費(fèi)用、體育健身或養(yǎng)生保健消費(fèi)等不屬于基本醫(yī) 療保險保障范圍的支出。

十、門診共濟(jì)保障機(jī)制什么時候開始實施？

答： 2022 年 10 月 1 日起施行， 10 月 1 日至 12 月 31 日為政策過渡期， 過渡 期內(nèi)個人賬戶計入方式不變。 2023 年 1 月 1 日起，個人賬戶按新方式計入。